Registrace

Účastník

Titul před jménem

Jméno (*)

Příjmení (*)

Titul za jménem

Kontaktní údaje – vyplňte, pokud budete hradit konferenční poplatek sami

Ulice a čp.

Město

PSČ

Email (*)

Fakturační údaje – vyplňte, pokud bude hradit konferenční poplatek organizace

Přesný název organizace

Ulice a čp.

Město

PSČ

IČ

DIČ

Účast

PasivníOdborník z praxe (KNTB)

Informace o příspěvku - vyplňují pouze aktivní účastníci

Autor příspěvku

Spoluautoři příspěvku (max. 2)

Název příspěvku (CJ, SK, PL)

Název příspěvku (AJ)

Stručná anotace (max. 2-3 řádky)

PřednáškaPoster

Výše uvedené osobní údaje jsou požadovány a budou zpracovávány výhradně za účelem následné fakturace konferenčního poplatku. Odesláním této přihlášky se závazně přihlašuji ke konferenci Rodina – zdraví – nemoc a potvrzuji pravdivost uvedených údajů. Beru na vědomí, že konferenční poplatek je stanoven dohodou a že se ani jeho alikvotní část při mé neúčasti na konferenci nevrací. Beru rovněž na vědomí, že se z pořádání konference bude pořizovat fotodokumentace za účelem její propagace, resp. propagace organizátora.

(*) - povinné položky

Δ